Гистологическая валидность и клинические доказательства использования фракционных лазеров для лечения шрамов от угревой сыпи

Хотя фракционные лазеры широко используются для лечения шрамов от угревой сыпи, доступно очень мало клинических или гистологических данных, основанных на объективной клинической оценке или глубине проникновения лазера в ткани лица in vivo. Глубина, вероятно, является наиболее важным аспектом, который предсказывает улучшение рубцов от угревой сыпи, но исследования по гистологии имеют мало единообразия с точки зрения используемого субстрата (ткани), обработки и используемых красителей. Изменчивость настроек лазера (доза, импульсы и плотность) затрудняет сравнение исследований. Легче сравнивать конечные результаты, гистологическую глубину и клинические результаты. Мы проанализировали все опубликованные клинические и гистологические исследования фракционных лазеров на рубцах от угревой сыпи и проанализировали данные, как клинические, так и гистологические, с помощью статистического программного обеспечения, чтобы расшифровать их значимость. Статистический анализ показал, что глубина варьируется: лазеры с длиной волны 1550 нм достигают 679 мкм по сравнению с лазерами с длиной волны 10 600 нм (895 мкм) и 2940 нм (837 мкм). Средняя глубина проникновения (в мкм) в зависимости от используемой энергии в миллиджоулях (мДж) варьируется в зависимости от исследуемого лазера. Статистически это значение составило 12,9-28,5 для Er: стекла, 3-54,38 для Er: YAG и 6,28-53,66 для CO2. Субъективное клиническое улучшение составило 46%. Отсутствие объективной оценки клинического улучшения и оценки шрамов с отсутствием соответствующих исследований in vivo является случаем для объединения традиционных методов, таких как субцизия, иссечение и иглоукалывание, с фракционными лазерами для достижения оптимальных результатов.

Вступление

Фракционные лазеры, как абляционные, так и неабляционные, основаны на хорошо известной концепции фракционного повреждения кожи, которая обеспечивает быстрое заживление по сравнению с обычными абляционными лазерами, поскольку промежуточная кожа остается неповрежденной для репаративного процесса. Вторичным эффектом является ремоделирование дермы, вызванное в дерме за пределами узкой зоны коагуляции фракционными лазерами. Лазер на диоксиде углерода (CO 2) имеет преобладающий коагуляционный и некротический эффект (горизонтальный эффект) по сравнению с лазером на эрбий-иттрий-алюминиевом гранате (Er: YAG), который имеет дозозависимое увеличение глубины с меньшим некрозом или коагуляционным эффектом (вертикальный эффект). Таким образом, процедуры шлифовки могут рассматриваться как имеющие как горизонтальные (эффект уплотнения), так и вертикальные (глубина) векторы воздействия на ткань. Вероятно, лазеры CO2 имеют более горизонтальный эффект, а эрбиевый лазер – более вертикальный эффект. Для атрофических шрамов от прыщей важно выбрать метод, который достигает соответствующей глубины, чтобы нацелиться на глубокие, крытые вагоны и рубцы ледоруба, одновременно обрабатывая поверхностные шрамы. Гипотеза о том, что фракционные лазеры эффективны для шрамов от угревой сыпи, основана на том факте, что микроколонки (микроскопическая термическая зона) действуют аналогично эффекту прокалывания, который помогает отсоединить закрепление шрамов и создает достаточное ремоделирование коллагена, чтобы подтянуть кожу. Некоторые считают, что процедуры шлифовки являются золотым стандартом для лечения рубцевания постакне, и механизм, вероятно, представляет собой комбинацию вертикальной абляции и горизонтального «уплотнения» ткани. Тем не менее, опыт доказал, что никакое растяжение или устранение глубоких дермальных и подкожных структурных потерь с помощью инструментов для шлифовки не может полностью улучшить глубокие рубцы. Эффект термического ремоделирования работает в соответствии с достигнутой глубиной, и, таким образом, гистологическое подтверждение глубины микротермальной зоны (MTZ), вероятно, более важно для улучшения, специфичного для рубца. Интересно, что в то время как лицо является фокусом фракционного лазера при шрамах от угревой сыпи, в основополагающих исследованиях использовалось предплечье для гистологической оценки. Недостаток соответствующих гистологически направленных исследований в отношении шрамов от угревой сыпи на лице, вероятно, связан с нехваткой добровольцев для гистологической оценки, что контрастирует со множеством клинических исследований шрамов от угревой сыпи, когда признаки улучшения обычно основываются на субъективной оценке.

Методы и материалы

Наша цель состояла в том, чтобы сосредоточить внимание на важности гистологической оценки для оценки эффективности фракционных лазеров при лечении шрамов от угревой сыпи и лакун, которые существуют в настоящих опубликованных данных. Наш обзор основан на опубликованной литературе, в которой упоминались фракционные лазеры, используемые для лечения шрамов от угревой сыпи. Это было сделано путем проведения поиска в PubMed до октября 2011 года с использованием следующих терминов «фракционные лазеры, шрамы от угревой сыпи, гистологическая оценка». Используемые дозы и гистологическая глубина, полученная с помощью каждого лазера, были сопоставлены и проанализированы с помощью программного обеспечения Graph Pad, а статистические графики были построены с использованием бесплатного статистического программного обеспечения (www.wessa.net). Также были проанализированы все клинические исследования и проведен подробный статистический анализ достигнутых результатов. Для анализа данных использовались тесты ассоциации, корреляции и t-критерий. В нашем обзоре мы сначала сосредоточимся на гистологической оценке фракционных лазеров, имеющих отношение к гистологии кожи лица. Мы также обсудим гистологическую и клиническую изменчивость, вызванную различными настройками лазера. Основываясь на имеющихся данных и соответствующем статистическом анализе, мы попытаемся прийти к глубине, достигаемой с помощью различных фракционных лазеров, и предложить корреляцию между дозой и глубиной для различных технологий. Наконец, мы проанализируем существующие исследования фракционных лазеров в рубцах от угревой сыпи и сравним статистически результаты между абляционной фракционной шлифовкой (AFR) и неабляционной фракционной шлифовкой (NAFR), чтобы прийти к беспристрастному мнению о превосходстве, если таковое имеется, между технологиями в отношении шрамов от угревой сыпи.

Обзор фракционных лазеров

Дробные лазеры можно в общих чертах разделить на два типа: лазеры NAFR и лазеры AFR. Мы в основном сосредоточимся на трех обычно используемых лазерах: на стекле Er (1550 нм, 1540 нм), Er: YAG (2940 нм) и CO2 (10600 нм). Несмотря на отсутствие качественных сравнительных исследований, широко распространено мнение, что AFR лучше, чем NAFR для шрамов от угревой сыпи. При анализе данных было очевидно, что гистологическая лазерная динамика ткани в значительной степени основана на образцах, полученных из тканей ex vivo. В исследованиях, в которых была выбрана модель in vivo, только два исследования были сфокусированы на лице. Для валидации фракционных лазеров в идеале следует использовать центральную поверхность, но, вероятно, более практичным субстратом будет пре- и постурикулярная кожа.

Топография шрамов от угревой сыпи и фракционные лазеры

Хотя было предложено множество классификаций шрамов от угревой сыпи, самый простой способ – разделить их на гипертрофические и атрофические рубцы. Фракционные лазеры в основном используются для лечения атрофических рубцов. Клиническое значение глубины проникновения лазера особенно важно при лечении шрамов от угревой сыпи. Катящиеся рубцы являются следствием разрушения подкожного жира, что приводит к аномальному фиброзному прикреплению дермы к подкожному слою. Клинический опыт показывает, что они поддаются воздействию лазеров, проникающих до сосочкового слоя дермы. Рубцы ледоруба – это узкие (<2 мм), глубокие, резко окаймленные эпителиальные тракты, которые простираются вертикально до глубокой дермы или верхушки подкожной клетчатки, и считается, что их глубина меньше, чем глубина обычных вариантов шлифовки кожи, и они редко поддаются лечению. Рубцы от вагонов могут быть мелкими (0,1-0,5 мм) или глубокими (≥0,5 мм) и чаще всего имеют диаметр 1,5-4,0 мм. Логично, что неглубокие рубцы товарного вагона и наиболее глубокие рубцы товарного вагона можно лечить фракционным лазером.

Есть несколько основных принципов в лечении рубцов от угревой сыпи, первая из которых заключается в том, что не существует терапии «волшебной палочкой» для всех случаев; Каждый рубец и каждого пациента нужно лечить индивидуально, и топография рубца обычно является целью большинства вмешательств. Второй принцип заключается в том, что глубокие рубцы неизменно требуют эксцизионной операции, но даже это приводит к изменению контура, в то время как рубец не стирается полностью.

Поскольку шрамы от угревой сыпи обычно представляют собой смесь шрамов от ледоруба, товарного вагона и катящихся шрамов, конечный эффект фракционного лазера во многом будет зависеть от преобладающих шрамов и типа используемого лазера. Отношение глубины к ширине (DWR) для большинства фракционных лазеров составляет около 4-5. Чем выше DWR, тем больше кожный объем может быть термически поврежден. Поскольку ширина большинства фракционных лазеров почти одинакова из-за внутреннего качества дробной «технологии», глубина является переменным фактором, который может играть преобладающую роль в дробной эффективности лазера.

Инвазивная (гистологическая) оценка фракционного лазерного

Различные показания фракционных лазеров не были последовательно подтверждены гистологическими исследованиями на конкретных участках. Гистологические данные необходимы для правильной дозиметрии, и необходимо решить различные вопросы, связанные с гистологическим анализом, некоторые из которых будут обсуждаться в этом обзоре. Наше внимание будет сосредоточено на рубцах от угревой сыпи, которые являются полезным шаблоном для расширения использования фракционных лазеров для других показаний. Данные существующих исследований неоднородны, поскольку есть заметные различия в используемых гистологических параметрах и настройках лазера.

Изучение субстрата

Хотя фракционные лазеры широко используются для дерматологических показаний на лице, есть только два исследования, в которых изучается гистологическое действие лазеров на кожу лица.

Другие исследования, в которых изучалась кожа лица, либо формально не были направлены на гистологическую оценку, либо не могли продемонстрировать заметного клинического улучшения, даже несмотря на гистологическое увеличение коллагена и эластина.

Другая проблема заключается в том, что субстратами, используемыми в исследованиях, являются модели ex vivo и их воспроизводимость на коже лица сомнительна. Экстраполяция данных исследований, проведенных для разглаживания морщинок, бесполезна, поскольку требуемые доза и глубина меньше по сравнению со шрамами от угревой сыпи. Кроме того, при морщинах мишенью является периокулярная область, которая не является местом образования шрамов от угревой сыпи. В некоторых исследованиях использовалась двухэтапная процедура, при которой гистология проводилась на модели ex vivo животного или ex vivo человека, а клиническая оценка проводилась на коже лица in vivo. Это невозможно воспроизвести с научной точки зрения, поскольку существуют различия в ответах тканей на разных моделях субстрата. В некоторых исследованиях пытались смоделировать характеристики in vivo, поддерживая температуру образцов кожи ex vivo на уровне 37 °C, но, несмотря на строгий контроль качества, трудно воспроизвести живую ткань человека.

Обычно используемым субстратом является ткань для абдоминопластики, которая использовалась как in vivo, так и ex vivo. Эта ткань анатомически имеет толстую (почти 3 см) фиброзно-жировую ткань, которая не является репрезентативной для гистологии кожи лица. Таким образом, динамику лазерной ткани нельзя экстраполировать на кожу лица. Заметные различия между кожей лица и кожей живота с точки зрения содержания влаги, сальных желез и кровоснабжения влияют на гистологическую глубину, достигаемую на коже лица при использовании параметров, полученных из экстрафасциальной кожи. Вместо того, чтобы рассеивать энергию по прямой линии от эпидермиса к дерме, энергия лазера, вероятно, проходит латерально по кровеносным сосудам, расходится вокруг сальных желез или, возможно, проходит вниз по стержню волоса, не повреждая окружающую кожу. Таким образом, глубина на коже лица меньше, чем на коже живота, в 28%.

Важность этого заключается в том, что глубина проникновения, обеспечиваемая различными производителями лазеров, не учитывает это, и, следовательно, предложенная дозиметрия, вероятно, не воспроизводима для использования при шрамах от угревой сыпи на лице.

Даже с учетом принятой вариабельности глубины существует очень мало данных in vivo о гистологической глубине нормальной кожи лица, которые имеют решающее значение для экстраполяции переменной глубины, генерируемой различными фракционными лазерами. Было подсчитано, что глубина кожи лица (лоб, нос, медиальная и боковая щеки, губы и подбородок ) составляет около 2196 мкм, который состоит из эпидермиса (105 мкм), папиллярной дермы (105 мкм) и ретикулярной дермы (1986 мкм). Прогнозируемая глубина, достигнутая (2-5 мм) с абляционными фракционными лазерами на тканях абдоминопластики, может быть клинически неприменима или не актуальна для кожи лица. Более того, любой AFR с глубиной более 2200 мкм (субстрат ex vivo) не будет иметь дополнительных преимуществ в реальных сценариях in vivo, так как на лице он будет превышать общую глубину кожи (2196 мкм).

Время биопсии

Время биопсии также варьируется в исследованиях от нуля до нескольких часов и до 24 часов после сеанса лазера. Несколько исследований также оценивали ткань через 2-3 месяца, когда происходит ремоделирование коллагена, что более полезно, поскольку помогает оценить достигнутый конечный результат. Однако недавнее исследование показало, что гистологические изменения можно увидеть от 6 месяцев до 1 года после процедуры. Таким образом, в идеале биопсия через 6 или 9 месяцев дала бы более актуальную картину степени неоколлагенизации, которая играет роль в улучшении рубцов после угревой сыпи. Однако недостатком повторных биопсий является то, что одну и ту же область нельзя биопсировать каждый раз, и, таким образом, вторая биопсия никогда не может воспроизвести точный ответ ткани. Используемый нами лазер оказывает очевидное влияние на коллагенизацию и реакцию тканей на глубину до 1500-2000 мкм (данные предоставлены компанией), что становится очевидным только через 2-3 месяца.

Место хранения

Это варьируется от замораживания до хранения ткани в формалине. Срезы тканей, залитые парафином, требуют обезвоживания образцов ткани, что вызывает усадку. Это важный момент, который следует учитывать при оценке глубины и ширины поражения микроколонки.

Секционирование и оценка глубины

Полученное повреждение микроколонки имеет примерно коническую форму. Таким образом, разница в углах сечения может изменить интерпретацию глубины. Чтобы обойти это, трудоемкий метод состоит в том, чтобы взять несколько серийных срезов, чтобы можно было оценить среднюю глубину / диаметр ткани. Другой способ – ни в коем случае не простой – это выполнять процедуры в трех экземплярах, чтобы обеспечить точное представление повреждения ткани при заданном параметре лечения. Глубина / диаметр МТЗ также имеют различные методы оценки. В исследовании Hantash et al. использовалась максимальная ширина дермальной абляции лазерных каналов, тогда как Skovbølling et al. использовали ширину при определенной локализации на границе нижней одной трети и верхних двух третей микроколонки. Чтобы усложнить ситуацию, другое исследование определяло глубину каждого MTZ путем измерения расстояния от уровня рогового слоя до самой глубокой нежизнеспособной клетки в пределах любого поражения. Это отсутствие однородности затрудняет сравнение исследований.

С помощью вертикального разреза сложно точно определить самую широкую и самую глубокую протяженность МТЗ. Небольшое изменение ориентации ткани и угла сечения может дать различную глубину ткани. Гистологически МТЗ или микроколонки обычно имеют цилиндрическую форму, и обычно срезы делают перпендикулярно поверхности (вертикальные срезы). Это требует, чтобы образец был ориентирован таким образом, чтобы вертикальные участки были перпендикулярны поверхности кожи, при условии, что МТЗ имеют такую ​​же ориентацию. Если предположить, что МТЗ имеет одинаковый диаметр, а это не так, глубину можно точно измерить с помощью одного вертикального участка в любом месте МТЗ. Однако логически измерение диаметра требует вертикального сечения по оси MTZ, которое может быть выполнено только с последовательным вертикальным сечением, когда предполагается, что сечение с максимальной шириной находится ближе всего к оси. Этот процесс требует нескольких последовательных слайдов, и большинство центров редко используют эту процедуру, что является очень трудоемким процессом с высокой вероятностью человеческой ошибки. Это также связано с тем, что большинство гистопатологических центров перегружены рутинными патологическими тестами, и оценка с помощью горизонтального разделения фракционных лазеров может не быть приоритетом. Чтобы обойти большинство из этих проблем, Zelickson et al. предложили заменить традиционный метод вертикального сечения на горизонтальный. Хотя Зеликсон и др. продемонстрировали, что метод горизонтального сечения лучше, им умело помогала программа полуавтоматической дробной гистологической интерпретации (SAFHIR), роскошь, которой не обладают большинство других центров. В другом исследовании использовался программный анализ изображений (программа J), что затрудняет сравнение данных с другими исследованиями.

Использованные пятна

Помимо гематоксилина и эозина (H и E), различные используемые красители включают нитросиний хлорид тетразолия (NBTC), лактатдегидрогеназу (LDH) и трихромные красители по Массону, а также требовательную терминальную дезоксинуклеотидилтрансферазу, опосредованную X-dUTP для мечения никовых концов (TUNEL ), для оценки которого требуется флуоресцентная микроскопия с возбуждением. Если H и E используются в качестве маркера термического повреждения, это с большей вероятностью приведет к относительно меньшей ширине, чем поражения, окрашенные NBTC. Это связано с тем, что порог обнаружения теплового повреждения клеток ниже для окрашивания NBTC по сравнению с окрашиванием H и E. В некоторых исследованиях используются специализированные иммуногистохимические красители для белков теплового шока и эластина (анти-HSP70, анти-HSP47 и антиэластин). Хотя есть свои достоинства в использовании красителей, таких как красители LDC и TUNEL, нет однородности красок, используемых в различных исследованиях, что усложняет сравнение исследований.

Начало неинвазивной оценки

Несколько теоретических и неинвазивных биомедицинских, оптических и акустических методов были использованы для оценки повреждения тканей, вызванного воздействием фракционных лазеров на кожу. Большинство из них, такие как оптическая когерентная томография и оптическая томография с ультразвуковой модуляцией, требуют навыков и имеют ограничение по глубине до 1,5 мм. Поскольку дерма сильно рассеивает свет, сигнал, который необходимо обнаружить, невелик; таким образом, биомедицинские оптические устройства трудно стандартизировать для кожных патологий. В недавнем исследовании для оценки эффекта фракционного лазера на CO2 использовалась ультразвуковая визуализация с высоким разрешением. Было обнаружено, что при увеличении толщины дермы толщина эпидермиса не изменилась, а это означает, что, хотя может возникать дермальный коллагеноз, кожа сохраняет последствия старения.

Параметры лазера

Длина волны

Было замечено, что оптическое окно 1,2 и 1,8 мкм является оптимальным для лечения кожи, поскольку глубина проникновения лазера достигает верхнего слоя дермы. При сравнении трех длин волн, 1,32, 1,45 и 1,54 мкм, было обнаружено, что 1,54 мкм хорошо поглощается водой, но практически не поглощается меланином, что позволяет глубоко проникать в кожу с минимальными побочными эффектами в пигментированной коже. Таким образом, изначально это была наиболее часто используемая длина волны. По мере развития абляционных фракционных лазеров было обнаружено, что их глубина была больше, чем у неабляционных фракционных лазеров. Важно отметить, что при анализе результатов различных гистологических исследований очевидно, что что касается кожи лица, разница в глубине при использовании правильной дозы очень мала, и, по крайней мере, теоретически, все три длины волны (1540, 2940 и 10600 нм) должны быть клинически эффективными при лечении шрамов от угревой сыпи.

Количество / продолжительность импульса

Было показано, что и DeepFX, и Lux 2940 достигают большей глубины при увеличении количества импульсов. Было показано, что если длительность импульса AFR (2940 нм) увеличивается до 2 мс, тепловое воздействие на дерму увеличивается, а при его уменьшении (0,25 мс) может происходить более глубокое проникновение. В исследовании на модели ex vivo с фракционным эрбиевым лазером уменьшение длительности импульса с 2-5 до 0,25 мс вызывало на 20-25% более глубокое проникновение микролучей. Аналогичный эффект был отмечен с фракционным лазером на диоксиде углерода, где глубина увеличивалась в 10 раз при уменьшении длительности импульса с 5-10 до 2 мс.

Плотность энергии

Плотность лазеров с длиной волны 1550 нм составляет от 100 до 1000 микропучков на зонд. Очевидно, чем выше плотность, тем больше может быть достигнута доза (джоуль / см 2). Манипулируя плотностью микроколонок, можно добиться более агрессивной обработки за один сеанс. Этого можно добиться, сделав несколько проходов. Однако при многократном отступлении или прохождении обработанного участка достигается неоднородное повреждение.

Независимо от режима доставки, при повторных проходах все устройства приводят к случайному размещению МТЗ. Кластеризация МТЗ (то есть размещение отдельных МТЗ в месте, которое уже было повреждено) может происходить при последующих проходах и приводить к изменению размера МТЗ и коэффициента заполнения. Можно предположить, что подход к выполнению нескольких проходов для достижения высокой плотности и энергии является логичным и, несмотря на многочисленные проходы (1-30), исцеление все же может происходить.

Исследование Trelles et al. с использованием системы Er: YAG показали, что несколько проходов производят фототермические эффекты в дерме. Повторяющиеся импульсы сначала удаляли эпидермис, создавая «окно», которое помогало дерме с ее высоким содержанием воды нагреваться, увеличивая зону остаточного термического повреждения. Этот эффект полезен для шрамов от прыщей, так как происходит ремоделирование коллагена.

В противоположность этой точке зрения, другое исследование показало, что многопроходная обработка, рекомендованная для всех фракционных лазерных устройств, приводит к усиленному разрушению DEJ на большей поверхности. Это было связано с тем, что многократные процедуры с более высокой энергией продемонстрировали более поверхностное лечение, чем ожидалось, для их соответствующих влияний, что может быть связано с потенциальным поглощением и концентрацией энергии или тепла в DEJ.

Баланс между заживлением ран, неоколлагенезом, коагуляцией и ремоделированием для оптимальной подтяжки и омоложения кожи с помощью фракционной технологии требует дальнейших исследований. Массовое повреждение может быть вызвано настройками более высокой плотности при умеренной энергии микропучка или, наоборот, более высокой энергией микропучка при умеренной плотности. Для азиатской кожи было подтверждено, что лучше увеличить дозу / микропучок, чем увеличивать плотность для достижения эквивалентной энергии.

Гистологическая глубина фракционных лазеров

Глубина проникновения фракционного лазера, вероятно, является решающим параметром для улучшения рубцов от угревой сыпи. Наиболее важными факторами, предсказывающими глубину, являются плотность и параметры энергии. Повышенный уровень энергии приводит к нелинейному увеличению глубины проникновения. Исследование, сравнивающее два лазера NAFR [6] (Fraxel SR750 и SR1500), показало, что глубина увеличилась с 386 ± 68 мкм до 826 ± 108 мкм при увеличении дозы с 6 до 40 мДж с использованием Fraxel SR750. Более новый Fraxel SR 1500 обеспечивает более глубокое проникновение (470 ± 56 мкм, 1408 ± 53 мкм) при пропорционально большей энергии (6-100 мДж). Поразительно, что для более низких энергий (до 20 мДж) не было разницы или было лишь незначительно значимое различие в ширине и глубине поражения между двумя устройствами. Однако для более высоких энергий (более 20 мДж) наблюдалась статистически значимая разница в диаметре и глубине. Исследование с использованием фракционного CO2 -лазера обнаружило пропорциональное увеличение глубины и ширины в зависимости от плотности и дозы (0,03-0,15 мм; доза 90-100 мДж). В этом исследовании использовались уровни плотности 1-3, которые предсказывали перекрытие в диапазоне от -10% до + 10%. Увеличение плотности вызывает увеличение глубины абляции, в то время как увеличение дозы (энергии) влияет на ширину коагуляции. Парадоксально, но исследование, в котором использовался фракционный Er: YAG-лазер (2940 нм), показало, что, хотя стандартная прогнозируемая глубина абляции находилась в диапазоне от 25 до 1500 мм, фактическая достигнутая глубина была намного больше прогнозируемой.

Очень мало исследований формально сравнивали лазерную глубину фракционных лазеров. Farkas et al. продемонстрировали, что даже в рамках одной и той же технологии AFR (ActiveFX, DeepFX, Fraxel repair) глубина проникновения может варьироваться. Первоначально считалось, что невозможно сравнивать NAFR и AFR, поскольку тканевые ответы будут различаться. Это не тот случай, поскольку исследования с подробным анализом глубины ткани показали, что реакция ткани очень похожа. Все три лазерные системы (2940, 1540 и 10600 нм) создают MTZ, который имеет внутренний и внешний диаметр, зону абляции и более глубокую зону коагуляции и, таким образом, вероятно, оказывает аналогичное воздействие на кожу. Единственное отличие состоит в том, что лазеры AFR имеют меньшую ширину повреждения, чем NAFR.

Существующие исследования формально не исследовали корреляцию между глубиной и энергией. Для фракционного лазера 1550 нм ранее было подсчитано, что на каждый миллиджоуль увеличенной энергии глубина коагуляции увеличивается примерно в 10 мкм (10 мДж / 100-150 мкм). Аналогичным образом, для фракционного CO2 (10 600 нм) была предложена формула для оценки глубины, где глубина абляции (мкм) = 12 мкм / мДж × уровень энергии (мДж). Фракционный эрбиевый: YAG-лазер имеет прогнозируемую абляцию, которая начинается выше определенного порога (порога абляции), который составляет 1,6 Дж / см². Плотность энергии менее 1,6 Дж / см² нагревает ткань и может привести к термическому повреждению. Каждое последующее увеличение энергии (Дж / см²) удаляет 5 мкм ткани. Таким образом, глубина предсказывается по формуле глубина, D (мкм) = 5 мкм / Дж / см² × (FN × 1,5 Дж / см²), где F – плотность энергии (Дж / см²), а N – количество суммированных импульсов.

При статистическом анализе существующих данных мы обнаружили, что существует статистическая корреляция между дозой и глубиной, достигнутой тремя фракционными лазерами.. Поскольку разные фракционные лазеры имеют разные настройки (мДж / микропучок), практически полезно статистически анализировать среднюю глубину (мкм / мДж), достигаемую с помощью используемых лазеров.

Два исследования, в которых доступны сравнительные данные о достигнутой глубине, показывают разные результаты. Интересно, что лазер NAFR (1440 нм) достигает такой же глубины, как лазер AFR (10600 нм). Эти вариации, вероятно, связаны с различными настройками и используемыми подложками. Чтобы преодолеть эти вариации, мы статистически проанализировали глубину проникновения, достигаемую различными фракционными лазерами, чтобы усреднить незначительные вариации в дозах. Наш анализ показал, что средняя глубина проникновения варьировалась на переменном токе, при этом NAFR-лазер (Er: стекло, 679 мкм) достигал глубины, которая была меньше, чем у AFR-лазеров (Er: YAG, 825 мкм, и CO 2 895 мкм; P <0,05). Однако на коже лица разница в гистологической глубине трех фракционных лазеров (1540, 2940 и 10600 нм), вероятно, будет аналогичной для поверхностных атрофических шрамов от угревой сыпи. Для более глубоких шрамов лазеры AFR, по крайней мере теоретически, были бы лучше, поскольку они проникают глубже, чем лазеры NAFR, но достигнутая глубина, вероятно, недостаточно велика, чтобы уменьшить рубцы ледоруба.

Таким образом, на основе статистического анализа существующих данных мы можем предположить, что есть доказательства, как математические, так и основанные на субстрате, которые могут помочь предсказать глубину, достигаемую конкретным лазером. Но экстраполяция существующих данных на кожу лица in vivo будет зависеть от воспроизведения точных настроек (импульсов, продолжительности, проходов, энергии и плотности), что бывает редко. Это, а также вариабельность изученных тканей, вероятно, частично объясняют несоответствие субъективных и объективных клинических результатов для шрамов от угревой сыпи.

Клинические результаты

Очевидное отсутствие удовлетворительных результатов с NAFR побудило к исследованиям, объединяющим эрбиевый лазер на стекле с длиной волны 1550 нм и AFR, длинноимпульсный лазер 1064 нм, легированный неодимом на иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG), с AFR или последующая терапия NAFR (1550 нм) с химической реконструкцией рубцов кожи (CROSS) и субцизией.

На первый взгляд, наиболее очевидным недостатком исследований является различие в используемом лазере и настройках, а также отсутствие гистологических данных в отношении шрамов от угревой сыпи, за исключением трех исследований. Однако самым очевидным недостатком является неоднородность шкал оценки шрамов от угревой сыпи. Как показано, успех лазеров во многом зависит от типа рубца. Исследования, в которых не удается различить различные подтипы шрамов от прыщей (например, шрамы от перекатывания, вагона, ледорубы), имеют мало объективной ценности, поскольку вся цель фракционного лазера состоит в том, чтобы оценить его использование при определенных подтипах шрамов. Единственная утвержденная шкала оценок (шкала оценок ECCA; échelle d’évaluation Clinique des cicatrices d’acné) не использовалась с лазерами NAFR / AFR. Рубцы ледоруба обычно плохо поддаются фракционной лазерной терапии, что было подтверждено в исследовании Geronemus. Опыт других авторов также показал, что глубина рубцов ледоруба больше, чем при использовании традиционных методов шлифовки кожи. Таким образом, рубцы ледоруба с глубоким основанием идеально лечить с помощью перфорации. Другое исследование, в котором сравнивали NAFR с CROSS, показало, что, хотя метод CROSS был немного лучше для рубцов ледоруба, статистически это не было значимым. Было предложено использовать CROSS в фокусных областях с фракционным лазером для всего лица. По нашему опыту, очаговая TCA в пигментированной коже приводит к выраженной гиперпигментации, что, по нашему мнению, делает ее нежелательной терапией. В третьем исследовании, которое подклассифицировало типы рубцов, использовалась квартильная шкала и сообщалось об оценке пациента, которая всегда превосходит оценку врача и, следовательно, имеет меньшую достоверность.

Еще одна проблема – отсутствие объективной методики оценки. Поскольку шрамы от угревой сыпи имеют трехмерное качество, их невозможно объективно оценить путем визуального сравнения. Единственным объективным инструментом является программное обеспечение, основанное на системе оптического профилирования, которое позволяет получать топографические изображения кожных рубцов с высоким разрешением и рассчитывать количественные объемные и глубинные изменения в объемах атрофических рубцов до и после лечения. Это использовалось только в двух исследованиях, и в одном из них шрамы от угревой сыпи не изучались. Все остальные исследования используют оценку квартиля, зависящую от пациента или наблюдателя, не является точным показателем улучшения рубцов от угревой сыпи. Использование фотографии также бессмысленно, поскольку она снова оценивается исследователем с помощью квартиля или самостоятельно разработанной схемы оценки, при которой невозможно оценить глубину рубца. Эти факторы сочетаются с отсутствием надлежащей классификации рубцов после угревой сыпи в большинстве исследований и делает очевидное количество данных трудным для интерпретации по сравнению с типом шрамов от угревой сыпи.

Несмотря на несопоставимые параметры, результаты равномерно выражаются в виде процентного улучшения. Мы статистически сравнили улучшение (в%) между исследованиями с использованием лазеров NAFR и AFR, за исключением исследований, в которых сочетались различные методы. Среднее улучшение NAFR (50,2%) было лучше, чем у AFR (42,62%;). Этот парадоксальный результат с NAFR основан на субъективной оценке. Единственное исследование, в котором оценивалось объективное улучшение с AFR, показало среднее улучшение объема рубца на 38% при уменьшении рубца на 35,6%. Это дает реалистичное улучшение, которое может быть достигнуто с помощью, вероятно, самой эффективной технологии фракционного лазера в настоящее время.

Заключительные выводы

Клинико-гистологическая корреляция на основе используемых лазеров имеет множество недостатков и требует стандартизации с точки зрения гистологической оценки и единообразия параметров лазера. Также не все бренды лазеров имеют исследования (гистологические или клинические), подтверждающие их заявления. Разнообразие AFR (10600 нм, 2940 нм) с точки зрения размеров пятна, длительности импульсов и диапазонов интенсивности затрудняет сравнение гистологических данных. Экстраполяция данных ex vivo в стандартные клинические условия непроста, поскольку реакция тканей в большей степени меняется на лице.

Сравнительно качественных исследований со стандартными протоколами немного и они редко проводились для шрамов от угревой сыпи. За исключением одного исследования, сравнивающего AFR и NAFR в рубцах от угревой сыпи, которое показало незначительную разницу, ни одно другое исследование не сравнивало эти две технологии для рубцов от угревой сыпи. Интересно, что большинство производителей лазеров производят более одного из трех основных лазеров (NAFR / AFR), и нам было бы интересно, если бы полученные ими результаты стали достоянием общественности.

Таким образом, врачи не должны поддаваться влиянию обещаний и предложений отрасли, которые предпочитают одно устройство другому. Таким образом, важно не поддаваться влиянию как опубликованных, так и неопубликованных данных, поскольку неоднородность сбора и анализа данных является препятствием для лечения шрамов от угревой сыпи. Вероятно, производители сообщают данные, полученные в результате исследований ex vivo, и клиницисты должны интерпретировать их реалистично в отношении кожи лица. Желательно, чтобы лазерные хирурги стандартизировали проникновение дозы на глубину, используя соответствующие субстраты (кожа лица in vivo) в различных дозах, прежде чем рассматривать варианты вмешательства.

Наш статистический анализ может позволить клиницисту получить достаточно точную глубину проникновения для лечения отдельных рубцов. Мы достоверно показали, что результаты различных исследований не столь драматичны даже при использовании субъективного или объективного анализа. Вероятно, шрамы от угревой сыпи имеют «память», которую трудно изменить дробными лазерами. Вероятно, необходим соответствующий баланс между глубиной и ремоделированием